Tres tips sobre siniestros

¡Buen lunes! ¿Se han preguntado cuales son los motivos mas comunes por los que las aseguradoras rechazan siniestros? Aquí van los mas cotidianos desde mi óptica personal:

1) Cronología: Es FUNDAMENTAL entender que el contrato de seguros establece una serie de plazos de tiempo para distintas circunstancias: Notificación de siniestros, tiempos para consignar documentación, plazos para realizar ajustes, inspecciones, peritaje, en fin… Su asesor de seguros es quién mejor los conoce y le podrá orientar al respecto.

2) Pagos: Sorpréndase: Muchas personas no están al día con sus financiamientos /fraccionamientos y cuando ocurren los siniestros demandan la cobertura del mismo. A diferencia de otros servicios, la aseguradora no se conformará con cobrar intereses sino que puede anular la póliza o argumentar el rechazo del siniestro ocurrido en un período donde usted estaba en mora

3) Documentación: Insuficiente, incompleta y no vigente: Puede demorar e impedir la indemnización debida. Todo lo referente a licencias, patentes, certificados, registros debe estar al día para que el seguro se subrogue a su favor o proceda a indemnizarle de acuerdo a condiciones del contrato.

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¿Qué está pasando en el sector de seguros?

Copiamos y pegamos entrevista a la presidenta de la cámara de aseguradores venezolanos hecha por Victor Salmerón desde el portal Prodavinci. Interesante.

Nicolás Maduro exprimió hasta las últimas horas la facultad de decretar leyes sin la aprobación de la Asamblea Nacional. El 30 de diciembre de 2015, el último día en que podía hacerlo, firmó el decreto que modificó la Ley de la Actividad Aseguradora, introduciendo cambios importantes en un área de negocios que impacta a 13 millones de venezolanos, amparados por distintas pólizas y 390 empresas que incluyen aseguradoras, sociedades de corretaje, compañías de reaseguros constituidas en el país, medicina prepagada y cooperativas.

Alesia Rodríguez Pardo, Presidenta Ejecutiva de la Cámara de Aseguradores, analiza las consecuencias que puede tener el nuevo texto legal que está vigente desde la publicación del decreto 2.178 en la Gaceta Oficial que circuló el pasado 4 de enero. No duda en señalar que la nueva normativa incrementa los obstáculos para desarrollar la actividad y aumenta la incertidumbre en el sector.

La exposición de motivos de esta nueva Ley presenta argumentos como que la actividad aseguradora ha contribuido directa e indirectamente con el sabotaje económico, que ha formado parte de la estrategia implementada por el Fondo Monetario Internacional para debilitar al Estado y que una prueba de ello es la “incorporación como reivindicación laboral de los seguros de salud privados HCM, provocando el desmantelamiento inducido del Sistema Público Nacional de Salud y el crecimiento sostenido de un sistema de salud privado caracterizado por la insaciabilidad capitalista, el desapego al humanismo y la auténtica mercantilización de la salud”. ¿Usted qué opina?

La actividad aseguradora no es un sustituto de la salud pública: es complementaria a ésta. Qué bueno que los trabajadores tengan mayor protección con pólizas de HCM. El tema de fondo es que la ausencia de un sistema de salud pública que funcione es lo que ha propiciado la migración de los trabajadores del sector público a los seguros privados. Por otro lado, la Ley del Trabajo se aprobó por vía habilitante en 2012. ¿Cómo se puede pensar que nosotros hemos influido en estas decisiones? Además, durante estos años el Estado ha aumentado su presencia en el sector.

La misma exposición de motivos también señala que “El sector asegurador históricamente ha estado al margen de las políticas de cualquier gobierno, siendo un sector que por su metabolismo genera buenos niveles de rentabilidad a cambio de poca inversión como lo demuestra el manejo de casi 11 millones de asegurados en HCM con sólo 10 mil 500 trabajadores”. Asimismo los culpa de inyectar masa monetaria y contribuir al alza de los precios. ¿Emplean poco y generan inflación?

Somos una actividad altamente regulada y nos sentimos muy orgullosos de proteger a 13 millones de venezolanos, cuando tomas en cuenta a titulares y beneficiarios. Hemos trabajado con nuestras plataformas tecnológicas y con personal calificado para atender eficientemente esta demanda, pero habría que añadir que el sector genera empleo indirecto a través de los intermediarios. Y al sumar esa variable hablamos de 18 mil trabajadores. Por otra parte, nosotros no inyectamos masa monetaria: utilizamos el dinero de nuestros asegurados. La actividad aseguradora representa 3,5% del PIB venezolano y somos una de las que tiene más penetración en Latinoamérica.

El Artículo 127 de la nueva Ley señala que si el asegurado acude a un proveedor de servicios sugerido por la compañía de seguros, la cooperativa o la empresa de medicina prepagada será responsable “por el incumplimiento o perjuicio causado por los proveedores”, es decir: clínicas, talleres, médicos, entre otros. ¿Qué consecuencias trae esta norma?

Ciertamente ése es uno de los puntos más polémicos. La realidad es que nosotros no sugerimos: damos alternativas pero el asegurado puede ir a donde considere y se le paga contra reembolso. El incumplimiento o perjuicio como una mala praxis médica no es responsabilidad de las empresas de seguros. Esto es más grave para las empresas de medicinas prepagada, porque funcionan a través de una red de servicios. Esto limita las opciones, coarta la actividad aseguradora y perjudica a los venezolanos.

La ley indica que las compañías que están en la actividad aseguradora necesitan que la Superintendencia les apruebe las tarifas y para ello deben consignar “la estructura de costos elaborada por el proveedor”. ¿Esto va a complicar la operatividad por la cantidad de trámites que supone?

En efecto, para que la Superintendencia de la Actividad Aseguradora te apruebe un producto debes entregarle la estructura de costos de los proveedores. ¿Cómo una compañía de seguros le va a pedir la estructura de costos a una clínica o a un taller? Operativamente es imposible. Este sector no se puede ver a través de un lente similar al de la Ley de Precios Justos. La actividad aseguradora tiene una dinámica compleja. Las empresas realizan estudios para determinar los tipos de riesgo y existen diferencias en las estrategias de negocios. Esto va a afectar la capacidad de acción de las empresas para ofrecer productos que se adapten a las necesidades de la población.

El intento de contener la inflación a través de esta Ley también se pone en evidencia cuando dice, en el Artículo 41, que las empresas no podrán “pagar a los proveedores de insumos o servicios de los contratos de seguro o planes o servicios de salud (…) precios mayores a los ofertados para el público en general”.

Se piensa que una manera de corregir la inflación es que la compañía de seguros no le pueda pagar al proveedor precios mayores a los ofertados para el público en general. ¿Cómo saber cuál es el precio ofertado al público en general y más en este momento? Esto es inviable, es algo que viene de la ley anterior y se demostró que no funciona. Nuestra propuesta es que nos sentemos en una misma mesa los proveedores de salud, las empresas de la actividad aseguradora y el Estado para alcanzar consensos y establecer un catálogo único de intervenciones y rangos de precios que se vayan adecuando de acuerdo con la realidad de la economía.

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La Ley ordena en el Artículo 43 que al momento de solicitar la aprobación de las tarifas las empresas deben entregarle a la Superintendencia unos cuadros donde las primas correspondientes a cada cobertura estén discriminadas por persona, bien o interés asegurado, detallando las sumas aseguradas y los deducibles, si los hubiere”. ¿Otro problema operativo?

Efectivamente. En cada cuadro póliza que se somete a la aprobación de la Superintendencia habría que colocar una larga lista de cosas muy difíciles de separar. Un ejemplo coloquial: una ferretería está asegurada y entonces debo poner en el cuadro de póliza cuánto es la cobertura de los tornillos, martillos, taladros. Es operativamente muy poco funcional.

¿Cuál es la objeción a la norma que indica que las compañías de seguros no podrán negar ni condicionar la cobertura inmediata en casos de emergencia?

Las emergencias las determina el médico, no la compañía de seguros.

También se señala que las aseguradoras no podrán vender las partes automotores y los vehículos que hayan sido calificados como inservibles o no recuperables, según la ley que rige la materia, sin la aprobación de la Superintendencia. ¿Qué opina?

La ley no señala qué significa inservible pero indica que este aspecto ahora lo va a determinar el Instituto Nacional de Transporte Terrestre (INTT). La indefinición y el hecho de que lo que se pueda hacer con los bienes inservibles esté supeditado a una aprobación genera distorsiones.

En el sector existe preocupación por el poder que ha ganado el regulador con la nueva ley. ¿Puede explicar este aspecto?

El regulador se convierte en un coadministrador de las empresas de seguros, algo que desvirtúa su rol. Esta nueva ley se traduce en que las empresas, en forma regular y permanente, no pueden vender ni enajenar ningún bien sin la aprobación del regulador. Esto limita la libertad de acción para atender, desde el punto de vista financiero, situaciones relacionadas con la solvencia de las empresas o para darle respuesta a los asegurados. Por ejemplo: en nuestras reservas tenemos inmuebles que no podemos vender sin la aprobación del superintendente y pasamos a depender de la velocidad con la que él decida. ¿Y si tenemos un problema de liquidez? ¿O si se requiere para atender un tema de estabilidad? ¿Puede el superintendente decirte qué hacer con tus activos?

También tiene que autorizar cualquier venta de vehículos o bienes producto de recuperaciones o salvamentos. Otro ejemplo: una fábrica textil asegurada se quemó o se inundó y la compañía de seguros indemniza, pero si quedan algunos bienes que puedan ser vendidos. Ahora tenemos que esperar a que el superintendente nos diga qué hacer. ¿Vamos a montar galpones de bienes, de materiales?

Además el regulador determinará a quién se asegura y a quién se indemniza, con lo que se ata la actividad de las empresas a la discrecionalidad y capacidad de respuesta del regulador. Es imposible que se pueda tener toda la información para comprender los variados aspectos que tienen todas las empresas y sus estructuras técnicas, las cuales repercuten en los tipos de productos y servicios que se ofrecen a los asegurados.

El Artículo 94, en su numeral 6, dice que el superintendente podrá aplicar sanciones por cualquier causa que desde su punto de vista ponga en peligro la estabilidad del asegurado. ¿Mucha discrecionalidad?

Efectivamente. Allí se dice que el regulador puede aplicar sanciones por cualquier razón que considere valida, lo cual viola el numeral 6 del Artículo 49 de la Constitución.

Un aspecto importante es el de las reservas técnicas, que básicamente son los recursos que las aseguradoras deben constituir y mantener para atender compromisos con los asegurados y proveedores. ¿No afecta que obligatoriamente la mitad de ellas ahora tengan que estar depositadas en la banca que paga tasas de interés muy por debajo de una inflación que en 2015 se ubicó en 180,9%?

La norma anterior obligaba a no colocar más de 30% de las reservas en bancos e instituciones financieras domiciliadas en el país. Ahora es no menos de 50% en depósitos a la vista y a plazo en momentos que, como dices, son de alta inflación. Esto pone en franco impacto la solvencia del sector. Lo deseable es que se nos hubiese permitido aumentar la porción de las reservas que se coloca en predios urbanos, inmuebles, que es lo que más protege de la inflación.

Otro tema clave es el de los tributos parafiscales que registran un aumento importante en la nueva ley. ¿Exactamente cuáles son estas contribuciones que debe hacer el sector?

Es necesario comprender que cuando hablamos de este tema nos referimos al dinero de los asegurados. Ahora tenemos que realizar un aporte de 1% de las primas de las pólizas de salud para el Fondo del Sistema Público Nacional de Salud, que se añade al que ya existía de entre 1% y 3% para el desarrollo social. Además, se establece un aporte para la investigación y desarrollo de la actividad aseguradora que puede alcanzar hasta 5% de la utilidad del ejercicio. Y a esto se suma la contribución especial para la Superintendencia de la Actividad Aseguradora que estará entre 1,5% y 2,5% de las primas cobradas. Por este concepto en 2015 desembolsamos 7 mil millones de bolívares. Además se contempla un aporte al Fondo de Reserva para Riesgos Catastróficos, que consiste en 10% del resultado técnico obtenido en los ramos que cubren riesgos catastróficos. A ello hay que añadir los 18 impuestos adicionales que pechan a la actividad aseguradora, previstos en la Ley de Impuesto Sobre la Renta, Ley de Gestión Integral de Riesgos Socionaturales y Tecnológica, Ley de los Cuerpos de Bomberos, Ley Orgánica de Drogas, entre otras.

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¿El sector también se verá impactado por el incremento en el monto de las multas?

Otro aspecto relevante. Todas las sanciones aumentan considerablemente, en un promedio de 500%. En la ley derogada las multas oscilaban entre mil y 14 mil unidades tributarias, ahora pueden alcanzar hasta las 84 mil unidades tributarias. Aparte de esto hay que considerar que existe una desproporcionalidad en los castigos. Por ejemplo, la no comparecencia a un acto conciliatorio puede ser castigada con una multa que oscila entre mil y 12 mil unidades tributarias.

Al mismo tiempo se exige un incremento relevante del capital.

En este punto pensamos que lo que debe verse con más detalle es el tema de la solvencia, la capacidad, la fortaleza para atender al asegurado ante un siniestro. El capital mínimo aumenta en promedio 1.000% y deben ser ajustados en corto plazo. Las disposiciones transitorias indican que hay 60 días para presentar un plan de ajuste que debe ejecutarse en un lapso máximo de 6 meses. Y a esto se añade que la garantía a la Nación aumentó desde 21 mil unidades tributarias hasta 252 mil unidades. Creemos que esto debería revisarse. En la práctica es un dinero que queda inmovilizado en el Banco Central de Venezuela para ser utilizado en caso de que haya una liquidación.

¿Cuál es el impacto en el tema del reaseguro? Es decir, las compañías a las que las empresas de seguro les ceden parte de sus riesgos y que son vitales para cubrir eventos catastróficos.

Hay un retraso en el pago a los reaseguradores porque no nos han otorgado las divisas para cancelar. No es mucho comparado con otros sectores, pero el impacto del reaseguro en nuestra actividad es enorme porque los riesgos catastróficos implican magnitudes muy altas. También tenemos que evaluar que, con este cambio de regulación, los reaseguradores pueden modificar las condiciones de contratación o abstenerse de realizar contratos con empresas venezolanas y que el país pierda el importante respaldo del reaseguro. Es un aspecto que nos tiene muy preocupados.

Algo que ha inquietado al sector es que se eliminó la Ley del Contrato de Seguros que normaba la relación entre el asegurado y las aseguradoras. Ya no será una ley sino que en seis meses la Superintendencia dictará las normas para los contratos. ¿Qué opina?

Esto deja un vacío legal y se viola lo que se conoce como la reserva legal. En consecuencia, ahora la definición de esta relación contractual no va a estar en una ley sino en normas de rango sublegales.

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Cambios irreversibles a favor del asegurado

Con el título descrito en el asunto, copio y pego de la web de la SUDEASEG , la nueva ley de seguros en gaceta oficial. Tiene aspectos relevantes especialmente para los asegurados.

Para resumir de manera clara y precisa, la nueva Ley de la Actividad Aseguradora pone en el centro de sus objetivos al ser humano, buscando fortalecer el sistema económico, ofreciendo mayor seguridad jurídica a los venezolanos y venezolanas que firman un contrato de seguros. A continuación los 10 aspectos más relevantes del Decreto Ley:

1.- Deroga la Ley del Contrato de Seguros La Ley del Contrato de Seguros no podía estar por encima de la Ley de la Actividad Aseguradora y en algunas situaciones lo estuvo. Además, inclinaba la balanza hacia las empresas de seguros ante diatribas técnicas propias del seguro, tan técnicas que dejan de tomar en cuenta el factor humano (sobre todo en el ramo HCM). Por lo tanto, visto el desajuste jurídico que había, se equilibrarán las cargas en las normas prudenciales del contrato de seguros, siempre prevaleciendo el interés colectivo al interés particular.

2. La SUDEASEG podrá ordenar el pago de siniestros y primas cobradas en exceso La Ley derogada tenía una gran carencia, no estipulaba que la SUDEASEG pudiera ordenar el reintegro de la porción de prima o cuota cobrada en exceso a los asegurados, ordenar el pago por concepto de siniestros, prestaciones, servicios, es decir, los asegurados iban a los tribunales para procurar sus pagos. En este sentido, imposible era la justa aplicación de la corrección monetaria en caso de retardo en el cumplimiento de la indemnización correspondiente. Igualmente, el sujeto regulado, será responsable por el incumplimiento o perjuicio causado por los proveedores de servicios sugeridos por éste. Con la Nueva Ley la SUDEASEG, a través del Superintendente, puede ordenar el pago de siniestros y cobros de primas excesivas con el ajuste monetario por las demoras.

3.- Creación del DEFENSOR DEL ASEGURADO En aras de maximizar las opciones y mecanismos de acompañamiento, asesoría y protección de los asegurados se crea la figura del DEFENSOR DEL ASEGURADO. Atención más personalizada y oportuna para los usuarios de seguros.

4.- Aumento en más de 2.000% monto de las MULTAS por violación de la Ley Era necesario ajustar el monto de las sanciones, debido a los desajustes provocados por el tiempo y el valor de la moneda. Ya eran irrisorias las multas para las empresas y algunas preferían pagar la multa que pagar el siniestro, por lo tanto se aumentó en el monto de las sanciones incrementando el compromiso y restableciendo el valor de la sanción por la afectación de los montos establecidos a lo largo del tiempo. Las multas impuestas no eran cónsonas con la realidad económica actual, y este incremento, busca corregir prácticas inadecuadas por parte de los Sujetos Regulados, que preferían pagar las multas en lugar de subsanar las fallas para con los asegurados.

5.- Protección de los asegurados blindando al sector seguro. El monto de primas que pagan los usuarios de seguros ha crecido ostensiblemente los últimos 5 años, por lo tanto era necesario ajustar en igual medida los capitales pagados mínimos y la garantía a la nación de las empresas de seguros, reaseguros y de medicina prepagada. Esto con la finalidad de adecuar la capacidad de respuesta del sector ante las crecientes exposiciones a riesgo.

6- Implementación de controles para garantizar estabilidad del sector seguros La naciente Ley otorga a la SUDEASEG un nuevo mecanismo de control, se regula con la previa autorización del ente regulador, la venta o hipoteca de los bienes edificados, inmuebles, vehículos y otros bienes o valores producto de las recuperaciones y salvamento de siniestros, con la finalidad de controlar la distribución de sus recursos, y poder garantizar a los asegurados y empleados del Sector Asegurador, estabilidad ante cualquier eventualidad.

7.- Incremento de la inversión en la economía productiva Nacional Se estimula la generación de inversión en la economía productiva Nacional en 2 áreas del metabolismo de la actividad aseguradora. La primera, es la relacionada con la Inversión de las reservas (provisiones) que mantiene el sector, permitiendo la movilización de esa liquidez monetaria, con la finalidad de invertir en proyectos estratégicos para el Estado, en beneficio de todo el País. La segunda, es la constitución de empresas de reaseguros extranjeras en la República Bolivariana de Venezuela, generando inversión en la Nación, fuentes de empleo, incremento de la capacidad de supervisión y regulando la transferencia de nuestras divisas, evitando consecuentemente las fugas de capital.

8.- Se amplía el ámbito de aplicación para proteger a más usuarios de seguros. Se comprobó la existencia en estos 5 años de empresas y nuevos actores que realizan actividad aseguradora sin estar regulados por ningún Institución. Ante esta deformación del sector seguros, se dispone en la novísima Ley la inclusión de las administradoras de riesgos y sus contratos y adecuación de los fideicomisos relacionados en materia de seguros. 9.- Formalización del Sistema Socialista de la Actividad Aseguradora Se cumple con la idea y la instrucción mediante Decreto Presidencial Nº 7.642 de fecha 24 de agosto de 2010, publicado en la Gaceta Oficial Nº 39.494 que legó el Comandante Eterno, en función de elevar el nivel de vida de la población, orientado al fortalecimiento económico del país, garantizando el uso e inversión de sus recursos en el marco de un Estado Socialista donde prevalezcan los Derechos Humanos. En el que se establece lo siguiente: Artículo 3º. Se califica de urgente realización, la obra “Sistema Socialista de la Actividad Aseguradora”, mediante el manejo, la puesta en funcionamiento, uso y aprovechamiento de los bienes para garantizar el derecho a la seguridad social, la salud, la vida, el desarrollo económico y social y el acceso a los bienes y servicios de calidad de los ciudadanos y ciudadanas”. En este sentido, se otorga un plazo de hasta tres años para que la Administración Pública Nacional, Estadal y Municipal, migren los seguros contratados de aseguradoras privadas hacia las aseguradoras del Estado y al Sistema Público Nacional de Salud, suscripción y renovación de los seguros de la Administración Pública de forma directa. Se incluyen en esta migración los seguros patrimoniales y cualquier otro tipo de seguro, siempre por las gestiones del Ministro o Ministra con competencia en Finanzas. 10. Se formaliza el PLANEAS, Plan Nacional Estratégico de la Actividad Aseguradora. El sector asegurador venezolano debe imbricarse en las políticas y planes estratégicos de desarrollo de la Nación, por tal razón, la nueva Ley establece la promoción y ejecución del Plan Nacional Estratégico de la Actividad Aseguradora consustanciado con el Plan de la Patria, con la finalidad de hacer un mapa de ruta junto al sector seguros que garantice que nuestra Patria sea irreversiblemente Independiente, con un modelo de sociedad más justo, es decir, el Socialismo nuestro venezolano, para que Venezuela sea una potencia, respetando y asumiendo la pluripolaridad como eje incólume de la formación de la Patria Grande y haciendo todo lo posible por preservar la vida del Planeta

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