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Clínicas y seguros: Relaciones angustiosas

Cuando usted suscribe un seguro médico, una pregunta que de manera infaltable que le debería hacer a su asesor es el tema de cómo usar el seguro sobre todo en función de cuales clínicas están o no convenidas. Sobre esto, vale la pena expandir la información.

Las aseguradoras dividen -En términos muy generales- en Venezuela a las clínicas en dos grandes grupos: Afiliadas o concertadas. El grupo de las afiliadas supone aquellos centros médicos en los que se ha alcanzado un mejor acuerdo para que usted probablemente solo pague el deducible y el resto de los costes sean indemnizados en su totalidad.

Las clínicas concertadas son las que las aseguradoras han convenido para que reciban a sus asegurados pero sin sostener convenios de baremos, pagos o acuerdos por lo que en la gran mayoría de los casos, habrán discrepancias entre los baremos y costes médicos en los siniestros. En estos tiempos, estos centros médicos pueden muchas veces cubrir un 60-70% de dichos gastos por lo que si la hospitalización es por procedimientos complejos y/o duraderos, es posible que esto signifique mucho dinero que usted deba erogar de su parte.

Todo lo anterior es muy antipático y va tornándose de color rojo hormiga en la medida que empeoran las relaciones entre aseguradoras y clínicas por el efecto de la crisis que vive el país. Los baremos se salen de toda lógica ante una espiral inflacionaria de magnitud. Las aseguradoras intentan contener la hemorragia de la siniestralidad cuidando cada procedimiento que pagan y apegándose celosamente a las providencias legales.

Adicionalmente, las aseguradoras expanden la usanza de afiliar a clínicas tipo “B-C” como las de mejor convenio, huyendo de los altos costes de las tipo “A”

En otros casos, algunas clínicas tipo “A” han dejado de suscribir convenios de afiliación y solo aplican concertación ante la problemática de lo que significa esperar créditos para que las aseguradoras paguen en una economía en donde cada quince días los costos han cambiado.

¿Quienes pierden? Todos los asegurados con poca duda.

Mis recomendaciones al respecto para los que disponen de pólizas locales:

1) No enfrascarse en atender emergencias y cartas avales en centros médicos de renombre. Muchas clínicas “B” ofrecen servicios respetables y mejores posibilidades de acuerdo.

2) Ubicar cada tres meses los listados de clínicas afiliadas/concertadas observando las mas cercanas en conveniencia a su domicilio, trabajo, etc.

3) Los médicos suelen tener relaciones con varias clínicas. Es posible que ciertos procedimientos con sus mismos médicos de confianzas, tengan alternativas en distintas clínicas.

4) Use los teléfonos matrices de contactos de las aseguradoras para precisar en casos de emergencias las clínicas afiliadas mas cercanas a los eventos.

5) Use la asistencia médica domiciliaria en casos en donde la vida no corra riesgo inmediato.

 

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Cuando las cosas escapan de las manos.

La enfermedad y posterior muerte de mi padre político -Mi suegro- me alejó del foco y vengo ahora con mejor visión de un trabajo mas frecuente y mas conciso.

El caso mencionado ha implicado la diferencia entre tener o no un buen seguro médico: Diagnóstico, acceso a una medicina medianamente de nivel, estadía y tratamiento en un centro clínico bien preparado y lamentablemente en el deceso, uso de otras coberturas y beneficios de la póliza: Indemnización por muerte y gastos de entierro a beneficiarios.

En los últimos dos años y debido al fuerte incremento de prima visto por cuestiones de tarifa actuarial (edad) mas la dinámica de ascensos en el mercado por inflación, los responsables de la póliza en su pago titubearon si continuar o no su pago pues era una idea responsable de sus hijos. Se esforzaron y aquellos siete años de casi ningún siniestro (Cataratas que yo recuerde como único evento) se compensaron de sobra con el cumplimiento de la aseguradora en sus obligaciones.

Es una lástima que él no haya vivido para contarlo. La vida puede ser así.

 

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¿Mercantilización de la salud?

Reproducimos este excelente artículo de la gente de http://www.analítica.com y firmado por Rafael González sobre la mercantilización de la salud en Venezuela, tema muy en boga y altamente preocupante por las implicaciones de fondo que tiene…

El stock de salud de un individuo y de una sociedad, sin duda alguna, constituye un bien “invalorable” en un principio –es decir de existir recursos ilimitados se utilizarán todos para garantizar tan preciado bien como lo es la salud-. Sin embargo, los recursos nunca son infinitos.

 

Para allanar el camino hacia el diseño de una política pública eficiente, se requiere despolitizar la discusión y dejar los prejuicios ideológicos-dogmáticos a un lado. De lo contrario, se podría partir de premisas falsas y se limitará el espectro de alternativas a un campo de soluciones mucho más limitado y errado desde el inicio dada su naturaleza prejuiciada y dogmática.

El stock de salud de un individuo y de una sociedad, sin duda alguna, constituye un bien “invalorable” en un principio –es decir de existir recursos ilimitados se utilizarán todos para garantizar tan preciado bien como lo es la salud-. Sin embargo, los recursos nunca son infinitos.

El nivel de morbilidad de una sociedad o un país depende de muchos factores que no pueden reducirse al nivel de los servicios privados de salud. En este sentido, abordar el tema de la salud en Venezuela bajo la visión miope de sólo ocuparse de los servicios privados de salud, constituirá una política destinada al fracaso, por medio de la cual, posiblemente, los prestadores más eficientes, los prestadores privados de servicios de salud, serán lesionados y desincentivados, agravando el grado de morbilidad de la sociedad, así como el acceso al servicio. Muchos pueden ser los factores de incidencia en la morbilidad de una sociedad: la estructura etaria de la población, la cultura de ejercicios de la población, cultura y costumbres alimenticias, consumo de alcohol y drogas, existencia de vectores de contagio endémicos, frecuencia de uso de los servicios de salud preventiva, nivel de educación de la población, nivel de ingresos de la población, localización y características geográficas del país, etc. Alrededor de muchos de los factores que afectan al nivel de morbilidad de un país, puede diseñarse, basado en el interés público, políticas públicas que coadyuven a resguardar el bien que significa estar saludable.

Sin embargo, prestaremos especial atención a la intención por parte de algunas instancias públicas de regular los proveedores privados de servicios de salud, bajo el justificativo que hasta la fecha han esgrimidos: la salud no puede ser una mercancía.

Dejemos sentado de entrada que no se cuestiona –nadie lo haría- la importancia de la salud como un bien para cada uno de los ciudadanos. Por otra parte, nadie podrá cuestionar el hecho que para proveer servicios de salud se requieren insumos, profesionales, equipos, etc., lo que implican una serie de costos. En este sentido, por más que un Estado imponga gratuidad (precio cero) de los servicios de salud, estos reportan y generan una serie de costos, que alguien tendrá que pagar –los contribuyentes lo que significa financiamiento indirecto por vía fiscal, la renta petrolera lo que significaría financiamiento indirecto vía cuasifiscal, los beneficiarios-pacientes lo que significa financiamiento directo vía tarifaria o los proveedores del servicio lo que requeriría capitalización permanente no sostenible-.

Si bien la salud constituye un bien altamente valorado, así como lo son los servicios de salud por coadyuvar a resguardar este bien, sobran ejemplos de otros bienes y servicios que siendo igualmente importantes para la salud y la vida, son comúnmente transados en los mercados como mercancía. Los alimentos, las medicinas, entre muchos otros, constituyen bienes que coadyuvan a resguardar la salud y la vida, y no dejan de ser transados en los mercados, constituyendo mercancías a las cuales se les corresponde un precio, una tarifa o su equivalente.

Más allá, los servicios de salud, por ejemplo una intervención quirúrgica, constituyen bienes privados, lo que significa que benefician directa y fundamentalmente al paciente. Por el contrario, los vectores de contagios constituyen un mal público y su control constituirá, en su masificación, un bien público. Un bien público es aquel de cuyo disfrute no puede ser excluido ningún ciudadano y que proveer más del mismo, no implica necesariamente mayor dispendio de recursos. Una vez que los recursos públicos son limitados, el Estado debe procurar coadyuvar a la provisión de bienes públicos, porque no existirían incentivos privados para su oferta.

Es así como, los servicios de salud no suelen constituir un bien público sino un bien privado que beneficia exclusivamente al paciente individualmente. Un principio que resultaría lógico ponderar en el diseño de cualquier política pública hacia el sector, porque no sería confiscatorio hacia terceros, es que quien adquiere o consume un bien privado, sea quien lo pague. Acá entramos en una nueva consideración. El precio de un bien o servicio no tiene porque ser necesariamente materia de interés público. Adicionalmente, cuando un demandante paga por un bien o un servicio, significa que la utilidad que le reporta el mismo y por tanto su disponibilidad de pago supera al precio del mismo, de lo contrario no lo adquiriría. En este sentido, el gasto privado en salud no tiene porque necesariamente ser materia de interés público. Lo que si resulta materia de interés público es el gasto público en salud, por el alto costo de oportunidad de los recursos públicos.

En este orden de ideas, el Estado debe preocuparse primeramente por la provisión de aquellos bienes públicos en el sector salud, como el control de vectores de contagios.

Sin embargo, existe un caso excepcional en el cual el Estado podría interesarse en el gasto privado de salud y más precisamente en el precio de los servicios de salud, cuando el nivel de este último sea catastrófico. Un precio de un servicio de salud es catastrófico cuando su nivel termina excluyendo de su acceso a cierto grupo poblacional. Pero incluso en estos casos el precio podría estar principalmente determinado por costos unitarios elevados –no por poder de mercado o ilícitos económicos-, por lo que la preocupación no tendría que ser los costos ni el precio per se, sino cómo financiarlo. Es así como aun en estos casos, la solución de política pública no tiene porque ser la regulación vía control y fijación de baremos.

En los casos en los cuales los precios son catastróficos, la solución apunta a buscar fuentes de inclusión a los servicios de salud o alternativas de financiamiento de los mismos.

Nótese que sería un grupo poblacional y no necesariamente todos los que requieren ser incluidos, por lo que una visión populista de control de baremos podría generar distorsiones generales en la sostenibilidad, calidad y mantenimiento del servicio por un caso de solución parcial o particular.

Ante estos problemas es que la sociedad pacta soluciones de políticas públicas o de diseño del modelo de salud y/o los modelos de financiamiento de los servicios de salud. En Venezuela la Constitución Nacional establece en sus artículos 83, 84 y 85, el derecho a la salud como una obligación del Estado, el cual creará el Sistema Público Nacional de Salud y cuyo financiamiento será obligación de este por medio de vías directas por medio de la cotización a la seguridad social por parte de los trabajadores formales y por vía indirecta por medio de ingresos fiscales. Es así como los proveedores privados de salud constituyen un complemento y nunca protagonistas responsables de proveer, a riesgo y financiamiento propio, sus servicios.

En este orden de ideas, si se pretende que los servicios de salud sean viables y sostenibles, no puede existir gratuidad, ni precios de pérdida y debería imperar el principio regulatorio de corresponsabilidad en la generación de los costos por parte del paciente. El último criterio evitaría problemas de riesgo moral que por lo general atentan contra la sostenibilidad de los servicios de salud.

Ante la ausencia, ineficiencia y carencia en el cumplimiento de las responsabilidades del Estado en proveer salud pública, los proveedores privados de salud se han hecho fundamentales y necesarios.

Aun cuando los servicios de los proveedores públicos de salud constituyen bienes privados, aun cuando sus niveles de precios no tienen por ser considerados catastróficos e incluso en aquellos casos que pudieran ser catastróficos dado que los individuos no poseen ahorros precautelativos; la solución al acceso la han dado los propios agentes económicos privados por medio del perfeccionamiento de pooling risk vía los seguros privados. El aseguramiento ha constituido en Venezuela una solución privada al acceso a los servicios privados de salud. Más allá, muchos venezolanos cotizamos triplemente, al fisco, a la seguridad social y adquiriendo una póliza de seguro. Sin embargo, podría continuar existiendo personas sin poder adquisitivo para adquirir una póliza, en estos casos, la salud pública debería responder. Destacamos que los proveedores públicos de salud, así como el financiamiento privado constituyen mecanismos complementarios a la salud pública, pero en Venezuela se han transformado en lo único que, a los ojos de los ciudadanos, realmente funciona.

La cotización obligatoria al seguro social constituye el mecanismo de pooling risk público, por medio del cual los sanos financian a quienes demanden los servicios de salud. Los prestadores de los servicios de salud no tienen porqué ser públicos. Por medio de un mecanismo de voucher y/o subsidios al consumo, aquellos que requieran de los servicios de salud, podrían asistir a proveedores privados. Lo anterior haría de los proveedores de los servicios de salud unos residual claimants por los recursos o fondos públicos para la salud, imprimiendo eficiencia al sector.

Imponer baremos podría significar una simple transferencia de rentas de las clínicas a las aseguradoras. Las políticas públicas y regulatorias no deberían ser utilizadas para esto porque podría ser evidencia de captura del regulador o el legislador por grupos de interés, poder o económicos.

Resulta insólito que ante el fracaso del actual Gobierno en perfeccionar y consolidar el sistema de salud pública, el mismo pretenda transferir su responsabilidad, imponiendo una especie de obligación de servicio universal tanto a las aseguradoras como a los proveedores privados de los servicios de salud a través de la nueva Ley de la Actividad Aseguradora y por medio de un eventual control vía fijación de los baremos hacia las clínicas privadas.

Economista UCV. Master in Industrial Organization and Markets. Master in Competition and Market Regulation. Especialización en Economía de los Sectores Banca, Energía, Telecomunicaciones, Transporte, Farmacia y Agua. Profesor universitario de las asignaturas Regulación Económica y Regulación de Competencia.

 

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